MTM n°22
MEDICAL TEAM MAGAZINE
Anno 8 - Numero 1 - gen/apr 2009
Odontoiatria
 


V. Zavaglia
V. Zavaglia
Medico- chirurgo Direttore della SOD di Odontostomatologia Chirurgica e Speciale dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti” di Ancona.


A. Nori
A. Nori
Dirigente medico della SOD di Odontostomatologia Chirurgica e Speciale della Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” di Ancona.


Anno 8 - Numero 1
gen/apr 2009

 

La sintomatologia è rappresentata da dolore riferito agli elementi dentali che insistono nell’area di necrosi, gonfiore, intorpidimento, mobilità degli elementi dentari che simula una malattia parodontale; se la lesione è a livello mandibolare il paziente può avvertire parestesia o perdita di sensibilità al labbro inferiore

L’osteonecrosi da bifosfonati dei mascellari è una patologia emergente con gravi conseguenze se non adeguatamente curata. È fondamentale quindi che l’odontoiatra venga correttamente informato ed abbia a disposizione un protocollo a cui attenersi nel trattamento dei pazienti a rischio




Gestione odontoiatrica del paziente a rischio di osteonecrosi dei mascellari associata a bifosfonati

di V. Zavaglia e A. Nori

Fig.2 Rx OPT osteolisi in sede 1.4Fig.1Quadro clinico di osteonecrosi mascellare sup. dx. con essudato purulentoI Bifosfonati sono farmaci ampiamente usati nel trattamento delle metastasi ossee [tumori cerebrali, mieloma multiplo, carcinoma della prostata, carcinoma mammario, tumore polmonare, leiomiosarcoma uterino, plasmocitoma e leucemia] e nel trattamento dell’osteoporosi.
Secondo le linee guida della Società Americana di Oncologia Clinica [2002] l’uso dei bifosfonati somministrati per via endovenosa è considerato uno standard di cura per il trattamento dell’ipercalcemia moderata e severa associata a malignità e lesioni osteolitiche metastatiche, in concomitanza con agenti chemioterapici antineoplastici.
I pazienti con metastasi ossee presentano spesso una serie di complicanze quali dolore, fratture patologiche, compressioni del midollo spinale e ipercalcemia; le metastasi ossee sono caratterizzate da un’attivazione eccessiva degli osteoclasti mediata da citochine prodotte dalle cellule tumorali.
Il meccanismo d’azione dei bifosfonati, analoghi non metabolizzati e stabili dei pirofosfati, è quello di localizzarsi nell’osso e di inibire la formazione, migrazione e attività degli osteoclasti, di concentrarsi nelle aree in preda a riassorbimento osteoclastico e di essere rilasciati localmente durante il riassorbimento osseo.
I bifosfonati presentano effetti antitumorali diretti [riduzione dell’invasione, adesione e proliferazione delle cellule tumorali e aumento dell’apoptosi cellulare] e indiretti [ riduzione dell’attività osteoclastica e dell’angiogenesi tumorale, aumento dell’attività delle cellule antitumorali Á‰-T].
Alcuni studi hanno messo in evidenza che l’osteonecrosi da bifosfonati può manifestarsi dopo l’impiego dei bifosfonati assunti sia per via parenterale sia per via orale; i farmaci imputati sono lo zoledronato e.v.[Zometa], il pamidronato sia e.v. sia orale [Aredia], l’alendronato x os [Fosamax], l’ibandronato sia e.v. sia orale [Boniva], il risedronato [Actonel] x os, il tiludronato x os usato solo per il Paget [Skelid], l’etidronato x os [Didronel] 7; tutti sono aminobifosfonati tranne gli ultimi due.

Fig.3 debridment della lesione osteonecrotica con bisturi piezoelettrico (Piezosurgery - Mectron)Fig.4 Follow-up a 6 mesi guarigione completaFig.5 Opt di controllo

L’OSTEONECROSI ASSOCIATA A BIFOSFONATI
[BON = BONE OSTEO-NECROSIS]:
È una patologia ossea sito specifica è associata [evidenza legata solo alla clinica] all’uso di bifosfonati
- Incidenza variabile [0,3-10%]
- La prevalenza in pazienti con neoplasie maligne è del 6-10%
- La prevalenza nei pz.che assumomo alendronato per l’osteoporosi è sconosciuta
- Colpisce prevalentemente la mandibola [10-30%] ma è frequente anche nel mascellare superiore
- Colpisce più frequentemente le donne [70%]

Le lesioni necrotiche di natura avascolare, si presentano come sedi estrattive non perfettamente guarite, a focolai singoli o multipli di necrosi con esposizione ossea in alcuni casi spontanea, tendenti alla progressione verso la formazione di sequestri ossei associata a tumefazione localizzata e a raccolte purulente spesso fistolizzate [febbre,calore, dolore alla palpazione].
La sintomatologia è rappresentata da dolore talvolta riferito agli elementi dentali che insistono nell’area di necrosi, gonfiore, intorpidimento, mobilità degli elementi dentari che simula una malattia parodontale; se la lesione è a livello mandibolare il paziente può avvertire parestesia o perdita di sensibilità al labbro inferiore.
Insieme a questi farmaci vengono considerati cofattori di rischio associati:
- Radioterapia
- Estrazioni dentali o interventi chirurgici orali [inclusi gli impianti]
- Malattia parodontale
- Traumi soprattutto da protesi dentarie
- Associazione con trattamenti chemioterapici
- Corticosteroidi
- Farmaci anti-angiogenetici

Dalla letteratura si evince che le sedi più frequentemente colpite dal BON sono la mandibola [75%], il mascellare superiore [20%], entrambe le sedi [5%].
Queste particolari localizzazioni sono giustificate dal fatto che i mascellari sono le uniche ossa continuamente esposte agli agenti esterni infettivi e sono soggette a ripetuti microtraumi e lesioni in seguito a semplici procedure dentali come l’igiene.
Sulla base della nostra esperienza nella prevenzione e cura delle patologie orali in pazienti sottoposti a chemio e radioterapia, a partire dal 2002 è stato messo a punto un protocollo specifico per l’assistenza integrata interdisciplinare a questi pazienti.
Si distinguono i pazienti in tre categorie:
- Pazienti che devono iniziare la terapia con bifosfonati
- Pazienti che sono in terapia con bifosfonati ma che non presentano lesioni orali
- Pazienti che sono in terapia con bifosfonati e che presentano osteonecrosi associata a tali farmaci [BON].

1] PRIMA DELL’INIZIO DELLA TERAPIA CON BIFOSFONATI:
in questi casi è fondamentale l’attività ambulatoriale anche e soprattutto delle strutture private dopo una corretta informazione degli odontoiatri e degli igienisti dentali.
La diagnosi consiste in:
- Anamnesi accurata e consenso informato
- Esame clinico del cavo orale
- Valutazione radiografica
- Indici di salute orale
- Documentazione fotografica
Il piano di trattamento odontoiatrico deve prevedere interventi nelle situazioni a rischio [residui radicolari, granulomi apicali, parodontosi grave,..], profilassi della carie, igiene orale professionale ed educazione all’igiene domiciliare, correzione delle protesi incongrue e controlli periodici.

2] DURANTE LA TERAPIA CON BIFOSFONATI, IN ASSENZA DI PATOLOGIA OSTEONECROTICA:
in questi casi è possibile effettuare il trattamento ambulatoriale ma è consigliabile farlo in collaborazione con un centro odontostomatologico ospedaliero.
È importante:
- il mantenimento di una corretta igiene orale
- l’effettuazione di sedute periodiche di igiene orale
- il controllo delle protesi mobili ed eventuale ribasature
- la terapia endodontica da preferire alle estrazioni quando è possibile
- in caso di estrazioni dentali: evitare l’uso di anestetici con vasocostrittore, effettuare la profilassi antibiotica adeguata, valutazione con oncologi ed ematologi per la sospensione della terapia con bifosfonati.

3] DURANTE TERAPIA CON BIFOSFONATI E IN PRESENZA DI BON [ OSTEONECROSI ASSOCIATA A BIFOSFONATI]:
il trattamento di questi pazienti viene condizionato dalle condizioni generali del paziente e dalla gravità del quadro clinico dell’osteonecrosi, e deve necessariamente essere effettuato presso Centri Ospedalieri qualificati.
L’iter da seguire deve essere:
- Consultare gli oncologi per l’eventuale sospensione del farmaco e degli eventuali chemioterapici
- effettuare un trattamento minimo della superficie ossea che possa prevenire l’espandersi della lesione
- le biopsie non sono raccomandate se non ci sono metastasi ossee sospette
- effettuare una profilassi antibiotica adeguata al fine di prevenire l’infezione secondaria dei tessuti, il dolore e l’osteomielite.
Premesso che quando è possibile è sempre meglio effettuare un’analisi microbiologica per una terapia antibiotica mirata, i farmaci più efficaci sembrano essere l’amoxicillina e il metronidazolo per via orale [o eventualmente l’azitromicina e i chinolonici nei pazienti allergici alle penicelline] e la piperacillina per via parenterale; non è inoltre chiaro se gli antibiotici con maggiore affinità ossea siano più efficaci.
La profilassi antibiotica deve essere effettuata 20 giorni prima e dopo l’intervento: per i primi 10 giorni si effettua terapia con Amoxicillina 1 g [2 volte/die] e per gli altri 10 giorni si effettua terapia con metronidazolo
- associare sciacqui con clorexidina 0,12% all’igiene domiciliare
- non usare anestetici con vasocostrittori
- in fase chirurgica nelle forme meno gravi dal punto di vista topografico-dimensionale usare per il debridment della lesione [courettage osseo leggero limitato alla rimozione delle parti più superficiali della BON] strumenti manuali o il bisturi piezoelettrico
- monitoraggio ogni 3 mesi o meno

L’osteonecrosi da bifosfonati dei mascellari è una patologia emergente con gravi conseguenze se non adeguatamente curata.
È fondamentale quindi che l’odontoiatra venga correttamente informato ed abbia a disposizione un protocollo a cui attenersi nel trattamento dei pazienti a rischio.
Ai fini della prevenzione è inoltre indispensabile che si stabilisca una fattiva collaborazione interdisciplinare tra gli odontoiatri e gli specialisti oncologi ,ematologi, e medici di base affinché vengano eseguite un’accurata visita odontoiatrica ed eventuali terapie mirate innanzitutto all’ottenimento di una buona salute orale e soprattutto durante la terapia con bifosfonati.


S.O.D. ODONTOSTOMATOLOGIA CHIRURGICA E SPECIALE
DIRETTORE DOTT. V. ZAVAGLIA

CONTATTI

Dott. Vittorio Zavaglia e Dott.ssa Alessandra Nori
SOD Odontostomatologia Chirurgica e Speciale Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti Ancona
E-mail: Alessandra Nori
a.nori@ao-umbertoprimo.marche.it