CASO CLINICO: RIABILITAZIONE IMPLANTO-PROTESICA SU PAZIENTE AFFETTO DA SINDROME DELL'X-FRAGILE

di L. Montella e E. Raimondo

La sindrome dell'X fragile (o sindrome di Martin-Bell o FraX) è una malattia genetica umana causata dalla mutazione del gene FMR1 sul cromosoma X, mutazione presente in un maschio su 4000 e in una femmina su 6000. Il nome "X-Fragile" deriva dal fatto che la mutazione del DNA provoca una modificazione della struttura del cromosoma X che visto al microscopio presenta una "strozzatura" nella regione terminale del cromosoma X (q27.3), dove è situato il gene FMR1.
È noto però che nella maggior parte dei casi di FraX, l'alterazione responsabile della sindrome è l'espansione di una sequenza ripetuta di tre basi nucleotidiche (Citosina Guanina Guanina: tripletta CGG) a livello del gene FMR1. Normalmente il gene FMR1 contiene tra 6 e 53 ripetizioni del codone CGG (ripetizioni di trinucleotidi), negli individui affetti dalla sindrome dell'X fragile, FMR1 ha più di 230 ripetizioni di nucleotidi. Le persone che possiedono un numero di ripetizioni comprese tra 56 e 200 CGG vengono definite portatori sani della pre-mutazione. In questo intervallo l'espansione CGG consente al gene FMR1 di funzionare ancora e quindi non provoca alcun sintomo clinico della malattia.
Nelle persone affette il numero di ripetizioni CGG supera le 200 copie. L'espansione della tripletta CGG a cui si associa un'ulteriore modificazione del DNA, detta metilazione, provoca il mancato funzionamento del gene FMR1, e viene definita mutazione completa.
I maschi con la mutazione completa presentano ritardo mentale di grado variabile (da lieve a grave) e tratti fisici caratteristici, mentre solo la metà delle femmine con la mutazione completa presenta i sintomi della malattia. Le caratteristiche fenotipiche tipiche della sindrome sono: tratti somatici del volto caratteristici, macro-orchidismo, ipotonia muscolare localizzata. Le caratteristiche comportamentali possono comprendere movimenti stereotipati, sviluppo sociale atipico. In particolare, timidezza e limitato contatto con gli occhi dell'interlocutore. Alcuni individui affetti dalla sindrome dell'X fragile rientrano inoltre nei criteri diagnostici dell'autismo.
Il tipico sviluppo del cranio dei pazienti FraX, determina la predisposizione all'insorgenza di diversi disturbi e patologie che, spesso richiedono l'intervento simultaneo dell'odontostomatologo e dell'otorinolaringoiatra.
• Fronte alta, faccia stretta, naso lungo/grosso/a bulbo, labbra sottili/retratte
• Palato ogivale/stretto
• Macrodonzia totale o parziale
• Lassità articolare dell'ATM
• Ipotonia muscolare

La conformazione tipica del massiccio facciale, in associazione all'ipotonia muscolare, localizzata a livello di labbra, guance e lingua, predispone a quadri di morso aperto, affollamento dentario, respirazione orale, apnee notturne da anomalo sviluppo dei seni mascellari, alta inserzione dei muscoli tensore e elevatore del velo palatino con conseguente ipoacusia omo/bilaterale da ostruzione delle tube di Eustachio. Appare ovvio il diretto collegamento clinico tra le predette anomalie e patologie come lesioni cariose, parodontopatie, sinusiti, ecc.
L'ipotonia dei muscoli orbicolare, zigomatico, massetere e temporale possono esitare in numerose e significative caratteristiche facciali. L'angolo della bocca è abbassato, con elevazione passiva del labbro superiore ipotonico e l'allungamento dei versanti laterali.

DIAGNOSI (OPT 1- Figg. 1- 2) Il paziente R.S. di anni 21, affetto da sindrome dell'X-Fragile, giunge all'osservazione a giugno del 2009, presenta un ritardo mentale di tipo medio, atteggiamenti stereotipati (battito di mani, frasi ripetute), avversione al contatto fisico. Il livello di collaborazione iniziale consente d'effettuare una visita preliminare approssimativa, da completare in sala operatoria.
Tuttavia la prima visita, lascia presagire la possibilità di intraprendere un percorso educativo, con l'obiettivo di ottenere un aumento del livello collaborativo.
All'esame radiografico presenta un edentulia parziale a causa di precedenti trattamenti di chirurgia estrattiva, con la perdita dei seguenti elementi: 1.4, 1.6, 2.4, 2.6, 2.8, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.8. L'elemento 1,7 è mesializzato. I restauri in composito presenti sono effettuati in modo corretto e risultano sani. L'elemento 1.5 presenta un precedente trattamento endodontico in cui la non corretta chiusura dell'apice, a causa della formazione di una falsa strada, probabilmente durante la fase di alesaggio dei canali, ha provocato una reazione peri-apicale di tipo ascessuale. La lesione peri-radicolare causa ricorrenti fenomeni algici al paziente che frequentemente alterano il suo stato emotivo e turbano il riposo notturno. Lo stato di salute generale è buono, il paziente non assume farmaci e non presenta pregresse malattie. I controlli ematici di routine confermano lo stato fisiologico di salute. Naturalmente considerato il livello di collaborazione del paziente si propende per il ricorso all'anestesia generale.

OPT 1

Fig 1

Fig 2

TRATTAMENTO PRELIMINARE (OPT 2) Il paziente viene mantenuto in respiro spontaneo mediante intubazione naso-tracheale, ottenuta con l'ausilio del fibro-scopio, monitorato nei suoi parametri vitali e trattato con boli ripetuti di Propofol in associazione a Fentalyn secondo i protocolli anestesiologici. L'iniziale detartrasi mediante strumento ad ultrasuoni e la revisione specifica parodontale, mediante curettage manuale sottogengivale, permette di rilevare un tessuto sano sugli elementi residui, il livello di igiene è accettabile e tutti gli elementi presentano un livello di mobilità nella norma. Successivamente, si provvede alla revisione delle vecchie otturazioni, con eventuali rifiniture, dove necessario. In ultimo, l'estrazione chirurgica del residuo radicolare del 1.5. Enucleato il tessuto granulomatoso ed ascessuale, il sito post-estrattivo viene revisionato e adeguatamente disinfettato e deterso. Suture ad incrocio a rapido riassorbimento sostengono spugne emostatiche di fibrina, inserite nell'alveolo.

PIANO DI TRATTAMENTO (Figg. 3 - 4 - 5 - 6) Dopo l'intervento il paziente entra in un ciclo sedute di istruzione all'igiene orale, associato a periodici controlli. Obiettivo del trattamento è stimolare il paziente e i tutori, in merito alla presa di coscienza dell'importanza di avere una corretta igiene. Nel corso della terapia il paziente è diventato sempre più autonomo nelle manovre di igiene domiciliare.
Considerato l'andamento del trattamento si decide di riabilitare il paziente mediante capsule in metallo-ceramica sostenute da impianti. Il trattamento verrà effettuato in varie fasi in modo da monitorare progressivamente l'esito della terapia inteso, non solo come esecuzione di un intervento chirurgico di successo, ma anche come progetto educativo di preparazione, di un paziente affetto da ritardo mentale, alla corretta conservazione di una protesi che ha bisogno di esser quotidianamente manutenzionata.

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RIABILITAZIONE IMPLANTO-PROTESICA PRIMA FASE (OPT 3 - Figg. 7 - 8 - 9) Febbraio 2010, vengono effettuati i primi tre impianti che sostituiscono le radici di 1.4, 1.5, 1.6. Al momento dell'inserimento gli impianti presentano una corretta stabilità primaria.
Il sito chirurgico viene suturato mediante fili riassorbibili.
Nei controlli successivi, effettuati in regime ambulatoriale, viene effettuata la radiografia panoramica di controllo, che testimonia la corretta posizione delle fixture. Le suture e la ferita vengono periodicamente revisionate con toilette a base di soluzione salina e lasciate riassorbire spontaneamente.

OPT 3

Fig 7

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Fig 9

SECONDA FASE (OPT 4 - OPT 5 - OPT 6 - OPT 7 Figg. 10- 11 - 12) Aprile 2010, la radiografia di controllo conferma la corretta guarigione ossea perimplantare. Maggio 2010, i successivi due impianti sostituiscono le radici di 2.4 e 2.6. La radiografia post-operatoria conferma la corretta posizione delle fixture. Ottobre 2010, il controllo radiografico effettuato mostra la corretta osteointegrazione delle cinque fixture, utilizzate per riabilitare il mascellare superiore. Dicembre 2010, gli impianti vengono scoperti, inserite le viti di guarigione e prese le impronte di precisione per decidere sul modello in articolatore, l'inclinazione dei futuri abutments. Gennaio 2011, nonostante una certa avversione ad eseguire l'esame radiografico post-operatorio, l'opt di controllo e l'esame obiettivo, confermano l'assenza di infezioni ossee perimplantari e la salute dei tessuti sovrastanti gli impianti, nell'arcata superiore.

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Fig 12

TERZA FASE (OPT 8 OPT 9 - Figg. 13 - 14 - 15 - 16 - 17) Novembre 2011, in regime d'anestesia generale vengono attivati gli abutments superiori e cementate le rispettive capsule, nella stessa seduta si provvede alla fase chirurgica di riabilitazione implantare del 3° quadrante.
L'opt post-operatoria di controllo, mostra una radiotrasparenza sospetta sull'impianto in posizione 3.6, in assenza algia. Dicembre 2011, l'opt di controllo ad un mese dall'intervento mostra la guarigione del tessuto osseo perimplantare in posizione 3.6, l'esame obiettivo intraorale mostra un tessuto sano nello spazio sovrastante le fixture. Il miglioramento del livello di collaborazione consente di eseguire dei controlli occlusali, oltre la consueta detersione del sito post-operatorio in regime ambulatoriale.
La riabilitazione protesica sarà conclusa nel corso del 2012, con l'attivazione delle capsule sul 3° quadrante, i successivi controlli occlusali e le periodiche sedute di igiene professionale.

OPT 8

OPT 9

Fig 13

Fig 14

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Fig 17

BIBLIOGRAFIA

1. G. Neri, M. Genuardi, Genetica umana e medica. Elsevier Masson, ed. 2007, ISBN 88-214-2917-0
2. GeneClinics.org - "FMR1-Related Disorders", Robert A. Saul e Jack C. Tarleton, GeneReview (24 maggio 2005)
3. Nature.com - "From MRNP Trafficking to Spine Dysmorphogenesis: The Roots of Fragile X Syndrome", Claudia Bagni e William T. Greenough, Nature Reviews Neuroscience, 6, 376-387 (2005)