I tumori della vescica

di Dario Femminella
dariofeminella@tiscali.it

La vescica è un organo adibito alla raccolta delle urine, alloggiato all’interno del bacino e costituita da una struttura di supporto muscolare rivestita da mucosa. In essa i condotti provenienti dai reni , gli ureteri, convogliano le urine. Dalla vescica le urine raggiungono l'esterno attraverso un altro condotto denominato uretra.
Le pareti interne di tutto l’apparato urinario sono rivestite da uno strato di cellule speciali definito epitelio transizionale o uroteliale. Esso è un epitelio molto specializzato con un turnover molto lento che, tuttavia, ha la particolarità di rigenerarsi velocemente nei casi di insulto lesivo.
Il primum movens di un tumore vescicale è da ricercare nei prodotti escreti nelle urine che a contatto con la mucosa inducono, in concorso con altri fattori di rischio la cancerogenesi. Tra le molecole più indiziate troviamo le amine aromatiche o nitrosamine che vengono facilmente assorbite dalla mucosa e dalla cute e attraverso un’azione metabolizzante e attivante del fegato vengono eliminate nelle vie urinarie. Le nitrosamine possono anche avere una genesi endovescicale ad opera di batteri stanziali che utilizzano i nitrati urinari come substrato. In alcuni casi, soprattutto durante le infezioni da schistosomiasi [malattia provocata dalla presenza di un parassita nell’acqua potabile], predomina l’insorgenza di tumori maligni a cellule squamose [ il 5% del totale].
Nel fegato esistono enzimi come la N-acetiltrasferasi la glutatione transferasi, con una attività variabile, capaci di inattivare le sostanze cancerogene. Tra i principali fattori di rischio del tumore vescicale troviamo il fumo di sigaretta , per la liberazione di sostanze come la 2-naftilamina e il 4 -aminodifenile sulle quali incide anche il tempo di esposizione o l’età del paziente. Le differenze legate al sesso che vedono una prevalenza dell’insorgenza del tumore vescicale nell’uomo, sembrerebbero da mettersi in relazione all’esposizione lavorativa. Un innalzamento del picco di incidenza è da rilevarsi anche nei soggetti esposti a radiazioni ionizzanti: in primis delle pazienti trattate con radioterapia per cancro della cervice uterina.
I tumori della vescica per il 90% sono costituiti da cellule uroteliali e per il 5% da cellule squamose. Rari sono anche gli adenocarcinomi. I tumori vescicali si dividono, grosso modo, in due gruppi: quelli detti "superficiali", chiamati anche "papillomi" o "polipi" della vescica e quelli "infiltranti" o invasivi. Entrambi sono tumori maligni, anche se la malignità della lesione superficiale è di basso grado.

TUMORE VESCICALE SUPERFICIALE
Sebbene non si parli molto del tumore della vescica, esso non è affatto una malattia rara. Infatti si registrano ogni anno circa 50.000 nuovi casi nei soli Stati Uniti. Il tumore superficiale della vescica è invece rara nei pazienti con età inferiore ai 40 anni, mentre ha uno speciale picco di incidenza intorno alla sesta e settima decade di vita. È più frequente nell'uomo rispetto alla donna. Altri fattori di rischio sono il fumo ed i coloranti dell’industria.
SEGNI E SINTOMI
L'ematuria è spesso l'unico segno rivelatore di una lesione tumorale a sede vescicale superficiale. Tuttavia non sempre è vero che il sangue nelle urine indica la presenza di lesione neoplastica. I casi più frequenti di ematuria microscopica non devono procurare falsi allarmi soprattutto nei pazienti giovani, per i quali l’insorgenza della malattia maligna è più rara. Tali pazienti dovrebbero essere inviati innanzitutto dal nefrologo se la microematuria è confermata e soprattutto se ad essa si associa proteinuria [perdita di proteine con le urine], ipertensione arteriosa, alterazioni anatomo-funzionali dei reni [come l’aumento della creatininemia]. Invece i soggetti anziani, con test positivo all’ematuria devono essere sottoposti ad accurate indagini morfologiche a meno che l’ematuria non sia attribuibile a patologie infiammatorie note e documentabili. I pazienti maschi di età compresa tra i 55 ed i 75 anni, fumatori o ex-fumatori, con anamnesi positiva per esposizione a cancerogeni uroteliali sono i soggetti da sottoporre a o screening di massa con stick per la microematuria. Tale studio impiegato su popolazione selezionata può assumere un elevato valore costo-efficacia. Infatti, nel sospetto di lesione neoplastica, al test di screening positivo per ematuria, possono seguire indagini strumentali più approfondite

TUMORE VESCICALE INFILTRANTE
Il tumore vescicale superficiale dopo il trattamento può andare incontro a due processi separati ma in rapporto tra loro: la recidiva e la progressione della malattia verso uno stadio superiore. In generale la recidiva si verifica nel 50% - 70% dei casi, mentre la progressione della malattia solo nel 15% dei casi.
Tra i fattori di rischio del tumore infiltrante troviamo gli stessi agenti del tumore vescicale superficiale: le amine aromatiche, le sostanze di derivazione del fumo del tabacco, i coloranti industriali. Anche la fenacetina [ analgesici], il consumo di caffè e l’infezione da Schistosoma haematobium sembrano direttamente correlati a tale patologia. In particolare l’infezione da Schistosoma haematobium e l’irritazione vescicale cronica sembra correlata al tumore a cellule squamose. Le alterazioni del gene oncosoppressore p53 [ sul cromosoma 17p] rappresentano i mutamenti più frequentemente riscontrati in generale nei tumori maligni umani e quindi si ritrovano anche nel caso del tumore invasivo della vescica.
Istologicamente il tumore vescicale infitrante è per il 90% costituito da cellule a transizione, per il 2 % da adenocarcinomi, per la restante parte è costituito da tumori a cellule squamose. Quest’ultimo tumore è spesso associato ad infezioni, ad irritazioni croniche come da cateterismi ripetuti della vescica.
SEGNI E SINTOMI
Tra i segni più frequenti iniziali ritroviamo l’ematuria macro- o microscopica, accompagnata o meno da sintomi di irritabilità vescicale, fra i sintomi più avanzati il dolore al fianco, il dolore osseo ed il calo ponderale.
Il tumore infiltrante è considerato quello che abbia superato gli strati superficiali mucosi della parete e che quindi infiltra la muscolatura parietale vescicale o gli strati periviscerali.