| Progetto Orchidea: Centro di cure odontoiatriche per disabili gravi
Ospedale-Distretto San Daniele del Friuli, Udine
del Dott. Carlo Gnesutta e del Dott. Mario Di Pietro
 INTRODUZIONE
Si calcola che in Italia le persone afflitte da un
qualche grado di disabilità siano circa
2.600.000 secondo i dati ricavati al Congresso
Nazionale della S.I.O.H. del 5-6 ottobre
2007 di Milano.Tale stima è forse inferiore al
numeroreale perché, per ragioni culturali, il
disabile è spesso “nascosto” dalla famiglia e,
quindi, sfugge a qualsiasi forma di censimento.
I disabili gravi per deficit motori e/o
psichici rappresentano circa la metà di tale
numero. Tali stime praticamente coincidono
con la casistica del Centro per la Cura dei Disabili
operante presso il Presidio Ospedaliero
di San Daniele del Friuli denominato Progetto
Orchidea. In tale Centro, operativo dal
1999, sono affluiti al 31/12/2007 418 pazienti
di cui circa il 60% disabili gravi che necessitano
di essere sottoposti a cure odontoiatriche
in sedazione profonda in quanto non
collaboranti.
STORIA DEL CENTRO
L’ubicazione degli ambulatori odontoiatrici
distrettuali, locati all’interno dello Stabilimento
Ospedaliero, ha permesso all’odontoiatra
e all’anestesista di potersi confrontare.
Ne è nata la volontà di dedicare le ore
odontoiatriche ad una fascia di popolazione
debole. La scelta è ricaduta sui disabili gravi.
Così nel 1998 è iniziata l’attività cosi dedicata
in via sperimentale.
Alla fine del 1998, dopo un periodo di circa
un anno di lavoro in anonimato, viste le numerose
richieste e verificato che i requisiti
minimi necessari per il funzionamento di un
centro di cure odontoiatriche per disabili
non collaboranti erano presenti [reparto di
degenza con il servizio di Day hospital presso
il reparto di pediatria, reparto di emergenza
con l’equipe degli anestesisti e ambulatorio
odontoiatrico vicini tra loro all’interno
dell’ospedale], venne fatta richiesta all’azienda
di ufficializzare il servizio. È così che
dal 1999 con attività saltuaria opera il Progetto
Orchidea.
Il Progetto Orchidea è: azione multidisciplinare
integrata, finalizzata alla risoluzione
delle problematiche odontostomatologiche
in soggetti portatori di handicap con il coinvolgimento
di professionalità anestesiologiche
e pediatriche ospedaliere e odontoiatriche
distrettuali.
Nell’anno 2000 l’attività diventa programmata
con una seduta al mese, nell’anno 2002
l’attività programmata è di due sedute al mese
e nell’aprile dello stesso anno viene ufficializzata
l’attività di detto Servizio inaugurando
l’ambulatorio dedicato in cui si trova
il riunito concesso in comodato d’uso dal
Consorzio Universitario.
Nell’anno 2004 il Progetto Orchidea diventa:
Progetto obiettivo strategico aziendale con
un’ attività programmata 4 volte al mese.
CONSIDERAZIONI ETICO MORALI
Dal punto di vista etico morale ci si pone la
domanda di quale qualità di prestazioni possano
usufruire tali pazienti.
Dalla Dichiarazione universale dei diritti
umani dell’Onu - 1948 art.1,2,25 e dalla Assemblea
generale dell’Fdi-2003 si evince che
le persone disabili possono ambire allo stesso
standardqualitativo delle persone considerate
normali senza alcuna discriminazione.
Tale convinzione è caposaldo delle finalità
dell’Equipe del Progetto Orchidea. Infatti
la volontà e la pazienza, oltre al dovere etico,
possono nella maggior parte dei casi far
ottenere nel disabile un risultato ottimale
senza apprezzabile differenza con i pazienti
cosiddetti normali.
COME FUNZIONA IL CENTRO:
Il reclutamento dei pazienti avviene tramite
il reparto di pediatria, i centri per i disabili ed
i singoli utenti. I pazienti vengono curati in
regime di Day Hospital. Il paziente arriva nella
struttura ospedaliera nel primo mattino,
viene sottoposto a visita anestesiologica, alle
cure dentarie nell’arco della mattinata e
viene dimesso dopo 2-3 ore dal termine delle
stesse. L’anestesista richiede al medico curante
un certificato anamnestico del paziente
in cui deve essere indicata la terapia
farmacologica, il peso e l’altezza del soggetto.
Alla famiglia viene richiesta tutta la documentazione
sanitaria inerente la patologia
del disabile.
Sulla base di una classificazione ideata e
pubblicata dal primario del reparto di anestesia
[Cugini e coll. 1999] si calcola lo score
di disabilità. Tale score di disabilità si avvale
di un punteggio da 3 a 12 che valuta il paziente
in base:
allo Stato della sua malattia: indice A.S.A al Grado di Disabilità : autosufficiente, abile
alle occupazioni semplici, assistito, dipendente. al Grado di Collaborazione: collaborante,
lieve agitazione,forte agitazione aggressivo.
Per ogni voce viene data una valutazione da
da 1 a 4. I pazienti con valutazione da 8 a 11
sono considerati disabili gravi. Il punteggio
12 non viene mai raggiunto perché nel parametro
A.S.A. la valutazione 4 prevede il paziente
in imminente pericolo di vita. Ovviamente
tale paziente non si sottopone a cure
dentistiche. Accertata la reale necessità di
cure odontoiatriche viene fatto firmare al tutore
il consenso per la sedazione profonda e
la visita odontoiatrica. L’anestesista induce
la narcosi nel paziente con midazolam 0,05mg/kg e propofol 30-50 mg, quel tanto
che permette all’odontoiatra di completare
la visita e di concordare un programma di
cura su cui ottiene il consenso; si procede
quindi all’approfondimento della sedazione
con propofol in infusione continua, al posizionamento
della maschera laringea e del
cuneo apribocca in materiale elastomerico.
La sedazione viene mantenuta per tutta la
durata dell’intervento in respiro spontaneo
e monitoraggio dell’ossimetria pulsatile e
della capnografia al livello 5 della scala di
Ramsay [non risponde agli stimoli tattili e
uditivi ma risponde agli stimoli dolorosi]. A
questo livello di sedazione l’odontoiatra può
eseguire la prova di vitalità del dente trattato,
quando il caso lo richiede. Praticata l’anestesia
locale l’odontoiatraprocede alle cure
come da programma. Al risveglio si adagia
il paziente nel letto di degenza in posizione
laterale di sicurezza e lo si invia in reparto. La
dimissione avviene dopo circa tre ore previo
controllo dell’anestesista. Nel centro vengono
eseguite cure di igiene orale, di conservativa,
di chirurgia orale e di endodonzia. È
dimostrata la possibilità di ottenere una igiene
orale, una chirurgia orale di base, una
odontoiatria conservativa, una endodonzia
ottimale secondo le normali procedure.
L’operatore in sedazione profonda valuta comunque
alcuni importanti parametri:
il grado di handicap psico-fisico; il grado di mantenimento della vita di relazione:
qualora la vita di relazione sia mantenuta
la conservazione di qualsiasi elemento
dentario frontale è assolutamente
da perseguire per ragioni estetiche. Così come
dovrà essere tentato il recupero degli
elementi masticatori nei casi in cui il paziente
è in grado di nutrirsi autonomamente;
qualora la vita di relazione non sia
mantenuta ed il paziente venga alimentato
artificialmente [PEG] le scelte potranno
essere radicalmente diverse. valutazione delle difficoltà: l’operatore valuta
le difficoltà operatorie presenti nel singolo
paziente [macroglossia, micrognazia,
etc.] e capire se l’operatività è realizzabile; valutazione del dente e della lesione: lesioni
periradicolari di grandi dimensioni dovranno
essere valutate attentamente considerato
che il follow-up non potrà seguire
i normali tempi per la peculiarità del paziente.
Una importante lesione in un dente
diatorico sarà valutata in maniera differente
rispetto ad una lesione di un dente
frontale sempre considerando la vita di relazione
mantenuta. il tempo: spesso le lunghe liste di attesa impediscono
di programmare lunghi tempi
terapeutici o più sedute per il recupero di
un singolo dente. Questa variabile deve
sempreessere tenuta in considerazione per
non penalizzare i pazienti in attesa.
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Inserimento della maschera
laringea prima
di una seduta
di igiene orale | Fase chirurgica | Fase endodontica |
TERAPIA:
IGIENE ORALE: si eseguono sedute di igiene
orale professionale in sedazione profonda, si
cerca inoltre di istruire i genitori o i tutori sulle
tecniche di igiene , sulla possibilità di utilizzare
strumenti modificati nell’impugnatura
che facilitano la presa al disabile. Si forniscono
nozioni sull’igiene alimentare e soprattutto
sull’utilizzo della clorexidina.
CONSERVATIVA: conservativa può essere attuata
secondo i normali canoni.
Settori anteriori: otturazione in composito.
Settori posteriori: amalgama per la velocità
di esecuzione. L’uso della diga di gomma è
possibile e raccomandato!
CHIRURGIA ORALE: nel disabile in sedazione
profonda è attuabile tutta la piccola chirurgia
di pertinenza odontoiatrica,cisti, apicectomie,
ottavi inclusi,bonifiche.
La chirurgia parodontale è di difficile attuazione
vista l’impossibilità di attuare valide terapie
di mantenimento.
ENDODONZIA: la terapia endodontica viene attuata
secondo le normali procedure, facendo
uso della diga di gomma, della radiografia,
del rilevatore apicale ed utilizzando la
tecnica mista crown-down.
RIEPILOGO DATI DAL 1999 AL 31/12/2007:
TOTALE GIORNATE DI LAVORO 233
TOTALE PAZIENTI TRATTATI 418
TOTALE PRESTAZIONI 4712
TOTALE SEDUTE 1142
TOTALE SEDUTE PAZIENTI COLLABORANTI 451
TOTALE SEDUTE PAZ.NON COLLABORANTI 691
PROVENIENZE:
TOTALE PAZIENTI 418
318 PROVENIENTI DALLA ASS.N° 4 MEDIO FRIULI
[76 % ]
107 DALDISTRETTO DI SAN DANIELE [26 %]
100 PROVENIENTI DA EXTRA ASS.N° 4 [24%]
CONCLUSIONI
Il disabile grave sottoposto a sedazione
profonda può e deve essere trattato come un
paziente normale. Le limitazioni dipendono
dalle scelte terapeutiche dettate dal grado di
disabilità e dal tempo a disposizione.
Si ringraziano per la fattiva collaborazione:
il Direttore Generale dell’ASS: n° 4 Dott. P.Basaglia
il Capodistretto di San Daniele del Friuli: Dott. M.Sigon
Il primario U.O.Anestesiologia: Dott. U.Cugini e tutto il personale infermieristico
Il primario U.O.Pediatria: Dott. B. Sacher e tutto il personale infermieristico
La caposala degli ambulatori distrettuali sig.ra Gina Corritore e tutto il personale
Il dott. Piero Garlant odontoiatra distrettuale e ideatore del Progetto Orchidea.
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