MTM n°3

 

MEDICAL TEAM MAGAZINE - Anno 2 - Numero 1 - gen/feb 2003

 


Cardiologia
 


Dott. Augusto Mazzetti
Dott. Augusto Mazzetti
Specialista in cardiologia


Scompenso cardiaco. Quale terapia medica?
di Augusto Mazzetti

I farmaci più utilizzati e quelli dell’ultima generazione: Ace-inibitori, b-bloccanti, carvedilolo.
Applicazioni e associazioni

Negli ultimi anni i pazienti affetti da scompenso cardiaco hanno visto ampliare le loro chance terapeutiche grazie ai profondi cambiamenti imposti dai risultati dei grandi trial.
In sintesi il ruolo della disregolazione neurormonale con la conseguente eccessiva attivazione del sistema renina angiotensina-aldosterone e simpatico adrenergico, ha di fatto promosso tra gli altri, i farmaci Ace-inibitori come farmaci di prima scelta (da soli ed in associazione) nella terapia dello scompenso cardiaco.
Stesso discorso per i b-bloccanti ed in particolare per il carvedilolo. È ormai accertato il loro effetto positivo in termini di sopravvivenza e miglioramento dello stato sintomatico, e della funzione ventricolare grazie all’antagonismo del sistema simpatico adrenergico. Ai suddetti farmaci, giova la classica associazione con diuretici e digitale, farmaci da sempre usati ma che da soli non sono sufficienti al successo terapeutico.
Nelle classi funzionali I e II della NYHA solo l’uso di Ace inibitori (in assenza di controindicazioni) potrebbe risultare sufficiente, soprattutto negli asintomatici in classe funzionale NYHA I. Altrimenti l’associazione di un diuretico dell’ansa e/o di b-bloccanti è consigliata.
Nei pazienti più impegnati in classe funzionale NYHA III e IV i diuretici sono più efficaci ed indispensabili per la frequente concomitante presenza di ritenzione idrica, congestione polmonare ed edemi periferici da depressa funzione cardiaca. In particolare oltre ai diuretici dell’ansa e tiazidici, sono indicati in associazione, i risparmiatori di potassio. Per i dosaggi si va dai 50 ai 150mg per tre volte al dì di captopril, 10-20 mg di enalapril due volte al dì, ai 5mg di ramipril 2 volte al dì. In caso di ipotensione (pas 90 mmhg) somministrare bassa dose, preferibilmente un Ace a corta emivita e ridurre eventualmente il dosaggio del diuretico.
Per i b-bloccanti, la terapia va iniziata appena possibile in fase di stabilità emodinamica (assenza di congestione polmonare), pas non inferiore a 90 mmhg e fc non inferiore a 60 bpm, ed in assenza delle comuni controindicazioni. Dosaggio d’inizio del carvediolo è la dose test di 6.25mg die, da aumentare progressivamente con attento monitoraggio dei parametri clinico/strumentali indicatori di insufficienza di circolo acuta, fino ai 50-100 mg die in doppia somministrazione giornaliera. In IV classe NYHA si consiglia di incrementare la dose più lentamente.
Un ultimo accenno alla terapia antiaritmica (eventuale associazione di b-bloccanti ed amiodarone), ed agli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, utili esempio in caso di tosse da Ace inibitori, ma non in maniera tale da sostituirli per evidente superiorità. Per quanto riguarda la digitale, infine, risulta più efficace nelle classi III e IV in percentuale di riduzione dei ricoveri per scompenso con effetto sulla mortalità praticamente nullo (riduzione della mortalità per insufficienza ventricolare, contro aumento per IMA o morte improvvisa).