MTM n°4

 

MEDICAL TEAM MAGAZINE - Anno 2 - Numero 2 - mar/apr 2003

 


Ospedali
 


Dott. Eugenio Raimondo
Dott. Eugenio Raimondo
Direttore scientifico e
responsabile editoriale.


Prof. Francesco Manetta
Prof. Francesco Manetta


La patologia della mano al CTO di Roma
di Eugenio Raimondo

Lo staff della Divisione di Chirurgia della Mano al completo La divisione di chirurgia della mano, microchirurgia e reimpianto di arti, struttura di avanguardia al centro traumatologico ortopedico, opera al servizio della città e dell’intera regione

Lo staff della Divisione di Chirurgia della Mano al completo. Al centro il primario, Prof. Salvatore Marsico, Direttore della Unità Operativa Complessa di Chirurgia della Mano del CTO. Da sinistra: Dr Michele Rampoldi, Dr. Dante Palombi, Dr.ssa Elisabetta Pataia, Dr.ssa Anna Maria Artale, Dr.ssa Paola Mariano.

Prof. Salvatore Marsico: Spedalista in Ortopedia, Neurochirurgia, Neurologia, Chirurgia della Mano, Bioingegneria. È incaricato a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Ortopedia dell’Università di Tor Vergata Già Aiuto del Prof Francesco Manetta, dirige il Centro Reimpianti di Arti del CTO Cultore dei Classici greci e Latini è un appassionato di Archeologia.


Abbiamo gia parlato diffusamente nei precedenti numeri, dei diversi reparti che operano presso il CTO di Roma. Una particolare attenzione va dedicata alla Divisione di Chirurgia della Mano, Microchirurgia e Reimpianti di Arti, Riteniamo, infatti, che una struttura dedicata ad una chirurgia così particolare e complessa meriti uno spazio a parte.

La chirurgia della mano al Cto: tra passato e futuro
Il CTO è stato, tradizionalmente, per decenni, il punto di riferimento a Roma e nell’Italia Centrale per questo tipo di chirurgia. Negli anni ‘60 venne istituito proprio in questa struttura ospedaliera il primo reparto in Italia dedicato alla Chirurgia della Mano ed affidato alla direzione del Prof. Francesco Manetta. Questi è stato tra i fondatori della Società Italiana di Chirurgia della Mano. Con oltre quaranta posti letto sempre operativi, la disciplina ha avuto uno sviluppo importante con l’applicazione di tecniche chirurgiche allora veramente innovative, quali le moderne osteosintesi e i lembi di copertura delle perdite di sostanza. Nei primi anni ‘80 fu proprio il Prof. Manetta a far installare il primo microscopio operatorio dando impulso alle tecniche microchirurgiche ed ai primi reimpianti di arti a Roma. L’esperienza maturata in quegli anni, i successi riportati e diffusamente noti nell’ambito scientifico e non, hanno fatto sì che nel 1991 fosse istituito, con Decreto della Regione Lazio il Centro di Microchirurgia della Mano. È stata questa, nell’Italia Centro-Meridionale, la prima struttura ufficialmente operativa 24 ore al giorno ed inserita nella rete di collegamento nazionale delle urgenze microchirurgiche in Italia (CUMI). Da allora molta strada è stata percorsa. Alcuni anni fa, per limiti di età, il Prof. Manetta è andato in pensione. Restava, comunque, una tradizione fortemente radicata nelle professionalità operative al CTO, nella realtà sanitaria italiana e, non solo, nel cuore di tanti pazienti. Questo ricco patrimonio non poteva andare disperso, ma andava valorizzato ed incrementato. Per tale motivo, nel 2000, nell’ambito della ristrutturazione dei diversi reparti ortopedici dell’ospedale C.T.O, è stato istituito dal Direttore Generale Dott. Benedetto Bultrini e dal Direttore medico, Dr. Francesco Vaia, un reparto elettivamente dedicato alla Chirurgia della mano. La guida della nuova unità operativa è stata affidata al Prof. Salvatore Marsico. Questi è stato per molti anni Aiuto del Prof. Francesco Manetta e ne conserva le linee guida nelle indicazioni chirurgiche, nelle metodiche attuate, nelle impostazioni di lavoro, nello spirito di conduzione. Il filo di un lavoro iniziato tanti anni fa non è stato interrotto ma procede in avanti nell’applicazione di tutte le tecniche di avanguardia oggi proposte in materia. Ad operare sotto la guida del Prof. Marsico, inoltre vi sono cinque dirigenti medici di primo livello: la Dr.ssa Annamaria Artale, specialista in Ortopedia e microchirurgia; la Dr.ssa Paola Mariano, specialista in Ortopedia; il Dr. Dante Palombi, specialista in Ortopedia, Medicina fisica e Riabilitazione, Chirurgia della Mano; Dr.ssa Elisabetta Pataia, specialista in Chirurgia Generale, Plastica e della mano; il Dr. Michele Rampoldi, specialista in Ortopedia e microchirurgia.

Attività chirurgica di elezione
Molto spazio, anche per la pressante richiesta da parte dell’utenza,viene dato all’attività chirurgica di elezione,cioè a quell’attività operatoria tesa alla cura di patologie degenerative e croniche della mano e dell’arto superiore.Vengono eseguiti interventi per la patologia infiammatoria dei tendini (dito a scatto, M. di De Quervain, epicondiliti del gomito, acromionplastiche per la cuffia dei ruotatori della spalla), patologia artrosica della mano (plastiche articolari sull’articolazione trapezio-metacarpale del pollice, artroplastica delle dita), malattie dello spazio dermo-aponeurotico (M. di Dupuytren). Da circa due anni viene effettuata una chirurgia di avanguardia nella sostituzione protesica delle articolazioni compromesse della mano con impianti cementati e non e con risultati sempre più incoraggianti. Oggi è possibile, anche per articolazioni gravemente compromesse da esiti di trauma o da patologie infiammatorie reumatiche, trovare una risposta terapeutica adeguata che possa permettere un buon recupero funzionale. Si sta avviando anche l’introduzione delle tecniche artroscopiche nelle patologie degenerative e post-traumatiche del polso e della mano. Si tratta di una metodica che ricalca quella già ampiamente diffusa per la patologia del ginocchio e della spalla e che permette, senza una aggressione diretta dell’articolazione il trattamento di fratture osteo-condrali e di patologie infiammatorie dell’articolazione. Una particolare attenzione viene posta al trattamento delle lesioni dei nervi periferici. La possibilità di impiego del microscopio operatorio permette l’esecuzione di tecniche più aggressive e mirate per la cura di queste patologie spesso molto complesse. La chirurgia dei nervi periferici, infatti, non significa soltanto decompressione del nervo mediano al tunnel carpale (cosa che viene effettuata routinariamente), ma anche ricostruzione di lesioni nervose attraverso ricostruzioni microchirurgiche ed innesti nervosi. In alcuni casi è già stata adottata la tecnica innovativa dell’innesto con muscolo in vena, una metodica che ripristina la continuità del nervo interrotto attraverso un segmento di vena in cui vengono innestate delle fibre muscolari. L’intervento, eseguito al microscopio. grazie alle moderne tecniche della tubulizzazione, evita di prelevare dei nervi integri da altre zone del corpo. I risultati già ottenuti sono molto positivi. La metodica sarà introdotta anche per il trattamento delle lesioni del plesso brachiale. Si tratta, in questo caso, di lesioni da stiramento o strappo dei nervi motori e sensitivi di tutto l’arto superiore nella regione sopraclaveare e/o ascellare. La compromissione funzionale che ne consegue è spesso gravissima, trattandosi, tra l’altro, in molti casi, di soggetti giovani. E questa, purtroppo, una patologia in crescendo, legata ai traumi della strada, traumi complessi e ad alta energia, sempre più frequenti.


Amputazione traumatica del pollice sinistro
Amputazione traumatica del pollice sinistro. Prima dell’operazione
Risultato del reimpianto a tre mesi
Risultato del reimpianto a tre mesi
Prima dell’operazione
Risultato del reimpianto
a tre mesi
Risultato del reimpianto
a tre mesi

Attività in urgenza
Un altro punto qualificante della Divisione di Chirurgia della Mano è l’attività di urgenza. Allertati dal Ps. o dal 118 regionale e nazionale, due medici sono reperibili per tutte le ore del giorno per poter affrontare le urgenze microchirurgiche che vengono inviate dall’Ospedale o dagli altri centri del Lazio e dell’Italia Centrale. Non di rado il paziente arriva grazie all’elisoccorso, dato che il CTO è dotato di una pista di atterraggio abilitata anche per la notte. Il tempo è essenziale per la riuscita di questi interventi. Un segmento di arto amputato, quindi, privato dell’afflusso di sangue e di ossigeno, va incontro ai processi di degradazione tissutale determinati dall’ischemia. Il tessuto più sensibile è quello muscolare il quale ha una resistenza di 2 ore in ischemia calda (a temperatura ambiente) e di 6 ore al massimo in ischemia fredda (a 4° C). Ne consegue che quanto maggiori siano le dimensioni del segmento amputato (esempio braccio od avambraccio) tanto più esso è sensibile all’insulto ischemico. Per tale motivo il pezzo amputato, perfettamente isolato in ambiente sterile ed asciutto (esempio un sacchettino di plastica sterile) viene conservato in un contenitore contenente del ghiaccio. In tal modo le possibilità ed il tempo di sopravvivenza aumentano in maniera sensibile permettendone il reimpianto. In poco tempo lo staff tecnico ed infermieristico della sala operatoria sono pronti per coadiuvare i due microchirurghi nel lavoro. I tempi necessari al reimpianto di un segmento amputato sono molto lunghi. Occorre effettuare l’osteosintesi della frattura, la ricostruzione dei tendini, quindi velocemente ripristinare attraverso le microscopiche strutture vascolari con fili 8/0 o 9/0 il normale afflusso e deflusso del sangue. La microchirurgia non conosce vie intermedie e la parete vascolare va ricostruita con assoluta precisione, per evitare che poi il lume non sia richiuso per la formazione di un trombo. Occorre anche un supporto anestesiologico adeguato, soprattutto nei casi di macroreimpianti (grandi segmenti di arto) ed una cura post-operatoria scrupolosa ed attenta. Può, talora, essere necessario reintervenire anche più volte perché la sopravvivenza del pezzo reimpiantato possa essere garantita. Particolare menzione meritano le urgenze microchirurgiche nei bambini. L’esiguità delle strutture da ricostruire rende ulteriormente difficoltosa la procedura chirurgica. Si tratta di arterie e vene di 0,3 mm di diametro, da suturare con fili 10/0 o 11/0. I risultati positivi sono percentualmente più bassi che negli adulti, ma in caso di successo il recupero finale è nettamente migliore.
In generale non è bene creare false speranze nel paziente perché spesso le condizioni anatomiche del pezzo (lesioni da strappo e/o da schiacciamento) non consentono il reimpianto o la rivascolarizzazione. È bene, però, aprire nuove frontiere e prospettive per tutti quelli che subiscono tali gravi lesioni. Al CTO vengono attuate le tecniche microchirurgiche più avanzate e vengono seguiti i protocolli internazionali di cura. I risultati, sempre più incoraggianti, permettono al prof. Marsico ed alla sua èquipe di guardare al futuro con fiducia.Questo è di conforto anche per tutti noi. Sapere che esiste una struttura e persone che si dedicano con passione, impegno e capacità a tale chirurgia complessa ed importante ci rasserena. Gli sforzi economici ed organizzativi della dirigenza tutta della Asl RM C, del Direttore Generale Dr. Bultrini e del Direttore Medico Dr. FrancescoVaia saranno sicuramente premiati.


Gravissima lesione da schiacciamento con amputazione subtotale della mano causata da un macchinario industriale
Gravissima lesione da schiacciamento con amputazione subtotale della mano causata da un macchinario industriale.  Prima dell’operazione
Risultato della ricostruzione a 4 mesi
Risultato della ricostruzione a 4 mesi
Prima dell’operazione
Risultato della ricostruzione a 4 mesi
Risultato della ricostruzione a 4 mesi

La divisione di chirurgia della mano
È costituita da ventiquattro posti letto, equamente divisi tra pazienti donne ed uomini. Lo staff infermieristico, coordinato dalla Capo-sala Suor Maria Gabriella è composto da dodici infermieri professionali e quattro ausiliari. L’attività chirurgica si svolge su tre sedute operatorie (Martedì, Giovedì e Venerdì); l’ambulatorio viene effettuato due volte la settimana, il Lunedì ed il Mercoledì. Le prenotazioni possono essere effettuate presso il CUP della ASL RM C al seguente numero: 800986868. lI recapito telefonico del Reparto è 06/51003635.
Nel corso del 2002 sono stati eseguiti circa 1200 interventi chirurgici di cui 150 in urgenza; oltre 4000 sono state le visite ambulatoriali effettuate. I tempi di attesa per gli interventi chirurgici in elezione sono di circa 2 mesi. Per la traumatologia è possibile accedere al Reparto attraverso il PS. oppure attraverso l’Ambulatorio di Accettazione dell’ospedale che viene effettuato tutte le mattine.
La U.0.C. di Chirurgia della mano è contattabile tramite Internet al Sito www.microchcto.it diretto e coordinato dalla Dr.ssa Anna Maria Artale ove sono riportati tutti gli aggiornamenti utili per i colleghi, per il mondo sanitario e per i pazienti.