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Dott. Eugenio Raimondo
Direttore scientifico e
responsabile editoriale.
Prof. Francesco Manetta
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La patologia della mano al
CTO di Roma
di Eugenio Raimondo
La divisione di chirurgia della mano, microchirurgia e reimpianto di arti,
struttura di avanguardia al centro traumatologico ortopedico, opera al
servizio della città e dell’intera regione
Lo
staff della Divisione di Chirurgia della Mano al completo. Al
centro il primario, Prof. Salvatore Marsico, Direttore della Unità
Operativa Complessa di Chirurgia della Mano del CTO. Da sinistra: Dr Michele
Rampoldi, Dr. Dante Palombi, Dr.ssa Elisabetta Pataia, Dr.ssa Anna Maria
Artale, Dr.ssa Paola Mariano.
Prof. Salvatore Marsico:
Spedalista in Ortopedia, Neurochirurgia, Neurologia, Chirurgia della Mano,
Bioingegneria. È incaricato a contratto presso la Scuola di Specializzazione
in Ortopedia dell’Università di Tor Vergata Già Aiuto
del Prof Francesco Manetta, dirige il Centro Reimpianti
di Arti del CTO Cultore dei Classici greci e Latini è un appassionato
di Archeologia.
Abbiamo gia parlato diffusamente nei precedenti
numeri, dei diversi reparti che operano presso il CTO di Roma. Una particolare
attenzione va dedicata alla Divisione di Chirurgia della Mano, Microchirurgia
e Reimpianti di Arti, Riteniamo, infatti, che una struttura dedicata ad
una chirurgia così particolare e complessa meriti uno spazio a
parte.
La chirurgia della
mano al Cto: tra passato e futuro
Il CTO è stato, tradizionalmente, per decenni, il punto di riferimento
a Roma e nell’Italia Centrale per questo tipo di chirurgia. Negli
anni ‘60 venne istituito proprio in questa struttura ospedaliera
il primo reparto in Italia dedicato alla Chirurgia della Mano ed affidato
alla direzione del Prof. Francesco Manetta. Questi è stato tra
i fondatori della Società Italiana di Chirurgia della Mano. Con
oltre quaranta posti letto sempre operativi, la disciplina ha avuto uno
sviluppo importante con l’applicazione di tecniche chirurgiche allora
veramente innovative, quali le moderne osteosintesi e i lembi di copertura
delle perdite di sostanza. Nei primi anni ‘80 fu proprio il Prof.
Manetta a far installare il primo microscopio operatorio dando impulso
alle tecniche microchirurgiche ed ai primi reimpianti di arti a Roma.
L’esperienza maturata in quegli anni, i successi riportati e diffusamente
noti nell’ambito scientifico e non, hanno fatto sì che nel
1991 fosse istituito, con Decreto della Regione Lazio il Centro di Microchirurgia
della Mano. È stata questa, nell’Italia Centro-Meridionale,
la prima struttura ufficialmente operativa 24 ore al giorno ed inserita
nella rete di collegamento nazionale delle urgenze microchirurgiche in
Italia (CUMI). Da allora molta strada è stata percorsa. Alcuni
anni fa, per limiti di età, il Prof. Manetta è andato in
pensione. Restava, comunque, una tradizione fortemente radicata nelle
professionalità operative al CTO, nella realtà sanitaria
italiana e, non solo, nel cuore di tanti pazienti. Questo ricco patrimonio
non poteva andare disperso, ma andava valorizzato ed incrementato. Per
tale motivo, nel 2000, nell’ambito della ristrutturazione dei diversi
reparti ortopedici dell’ospedale C.T.O, è stato istituito
dal Direttore Generale Dott. Benedetto Bultrini e dal Direttore medico,
Dr. Francesco Vaia, un reparto elettivamente dedicato alla Chirurgia della
mano. La guida della nuova unità operativa è stata affidata
al Prof. Salvatore Marsico. Questi è stato per molti anni Aiuto
del Prof. Francesco Manetta e ne conserva le linee guida nelle indicazioni
chirurgiche, nelle metodiche attuate, nelle impostazioni di lavoro, nello
spirito di conduzione. Il filo di un lavoro iniziato tanti anni fa non
è stato interrotto ma procede in avanti nell’applicazione
di tutte le tecniche di avanguardia oggi proposte in materia. Ad operare
sotto la guida del Prof. Marsico, inoltre vi sono cinque dirigenti medici
di primo livello: la Dr.ssa Annamaria Artale, specialista in Ortopedia
e microchirurgia; la Dr.ssa Paola Mariano, specialista in Ortopedia; il
Dr. Dante Palombi, specialista in Ortopedia, Medicina fisica e Riabilitazione,
Chirurgia della Mano; Dr.ssa Elisabetta Pataia, specialista in Chirurgia
Generale, Plastica e della mano; il Dr. Michele Rampoldi, specialista
in Ortopedia e microchirurgia.
Attività
chirurgica di elezione
Molto spazio, anche per la pressante richiesta da parte dell’utenza,viene
dato all’attività chirurgica di elezione,cioè a quell’attività
operatoria tesa alla cura di patologie degenerative e croniche della mano
e dell’arto superiore.Vengono eseguiti interventi per la patologia
infiammatoria dei tendini (dito a scatto, M. di De Quervain, epicondiliti
del gomito, acromionplastiche per la cuffia dei ruotatori della spalla),
patologia artrosica della mano (plastiche articolari sull’articolazione
trapezio-metacarpale del pollice, artroplastica delle dita), malattie
dello spazio dermo-aponeurotico (M. di Dupuytren). Da circa due anni viene
effettuata una chirurgia di avanguardia nella sostituzione protesica delle
articolazioni compromesse della mano con impianti cementati e non e con
risultati sempre più incoraggianti. Oggi è possibile, anche
per articolazioni gravemente compromesse da esiti di trauma o da patologie
infiammatorie reumatiche, trovare una risposta terapeutica adeguata che
possa permettere un buon recupero funzionale. Si sta avviando anche l’introduzione
delle tecniche artroscopiche nelle patologie degenerative e post-traumatiche
del polso e della mano. Si tratta di una metodica che ricalca quella già
ampiamente diffusa per la patologia del ginocchio e della spalla e che
permette, senza una aggressione diretta dell’articolazione il trattamento
di fratture osteo-condrali e di patologie infiammatorie dell’articolazione.
Una particolare attenzione viene posta al trattamento delle lesioni dei
nervi periferici. La possibilità di impiego del microscopio operatorio
permette l’esecuzione di tecniche più aggressive e mirate
per la cura di queste patologie spesso molto complesse. La chirurgia dei
nervi periferici, infatti, non significa soltanto decompressione del nervo
mediano al tunnel carpale (cosa che viene effettuata routinariamente),
ma anche ricostruzione di lesioni nervose attraverso ricostruzioni microchirurgiche
ed innesti nervosi. In alcuni casi è già stata adottata
la tecnica innovativa dell’innesto con muscolo in vena, una metodica
che ripristina la continuità del nervo interrotto attraverso un
segmento di vena in cui vengono innestate delle fibre muscolari. L’intervento,
eseguito al microscopio. grazie alle moderne tecniche della tubulizzazione,
evita di prelevare dei nervi integri da altre zone del corpo. I risultati
già ottenuti sono molto positivi. La metodica sarà introdotta
anche per il trattamento delle lesioni del plesso brachiale. Si tratta,
in questo caso, di lesioni da stiramento o strappo dei nervi motori e
sensitivi di tutto l’arto superiore nella regione sopraclaveare
e/o ascellare. La compromissione funzionale che ne consegue è spesso
gravissima, trattandosi, tra l’altro, in molti casi, di soggetti
giovani. E questa, purtroppo, una patologia in crescendo, legata ai traumi
della strada, traumi complessi e ad alta energia, sempre più frequenti.
Amputazione
traumatica del pollice sinistro |
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Prima
dell’operazione |
Risultato del
reimpianto
a tre mesi |
Risultato del
reimpianto
a tre mesi |
Attività
in urgenza
Un altro punto qualificante della Divisione di Chirurgia della Mano è
l’attività di urgenza. Allertati dal Ps. o dal 118 regionale
e nazionale, due medici sono reperibili per tutte le ore del giorno per
poter affrontare le urgenze microchirurgiche che vengono inviate dall’Ospedale
o dagli altri centri del Lazio e dell’Italia Centrale. Non di rado
il paziente arriva grazie all’elisoccorso, dato che il CTO è
dotato di una pista di atterraggio abilitata anche per la notte. Il tempo
è essenziale per la riuscita di questi interventi. Un segmento
di arto amputato, quindi, privato dell’afflusso di sangue e di ossigeno,
va incontro ai processi di degradazione tissutale determinati dall’ischemia.
Il tessuto più sensibile è quello muscolare il quale ha
una resistenza di 2 ore in ischemia calda (a temperatura ambiente) e di
6 ore al massimo in ischemia fredda (a 4° C). Ne consegue che quanto
maggiori siano le dimensioni del segmento amputato (esempio braccio od
avambraccio) tanto più esso è sensibile all’insulto
ischemico. Per tale motivo il pezzo amputato, perfettamente isolato in
ambiente sterile ed asciutto (esempio un sacchettino di plastica sterile)
viene conservato in un contenitore contenente del ghiaccio. In tal modo
le possibilità ed il tempo di sopravvivenza aumentano in maniera
sensibile permettendone il reimpianto. In poco tempo lo staff tecnico
ed infermieristico della sala operatoria sono pronti per coadiuvare i
due microchirurghi nel lavoro. I tempi necessari al reimpianto di un segmento
amputato sono molto lunghi. Occorre effettuare l’osteosintesi della
frattura, la ricostruzione dei tendini, quindi velocemente ripristinare
attraverso le microscopiche strutture vascolari con fili 8/0 o 9/0 il
normale afflusso e deflusso del sangue. La microchirurgia non conosce
vie intermedie e la parete vascolare va ricostruita con assoluta precisione,
per evitare che poi il lume non sia richiuso per la formazione di un trombo.
Occorre anche un supporto anestesiologico adeguato, soprattutto nei casi
di macroreimpianti (grandi segmenti di arto) ed una cura post-operatoria
scrupolosa ed attenta. Può, talora, essere necessario reintervenire
anche più volte perché la sopravvivenza del pezzo reimpiantato
possa essere garantita. Particolare menzione meritano le urgenze microchirurgiche
nei bambini. L’esiguità delle strutture da ricostruire rende
ulteriormente difficoltosa la procedura chirurgica. Si tratta di arterie
e vene di 0,3 mm di diametro, da suturare con fili 10/0 o 11/0. I risultati
positivi sono percentualmente più bassi che negli adulti, ma in
caso di successo il recupero finale è nettamente migliore.
In generale non è bene creare false speranze nel paziente perché
spesso le condizioni anatomiche del pezzo (lesioni da strappo e/o da schiacciamento)
non consentono il reimpianto o la rivascolarizzazione. È bene,
però, aprire nuove frontiere e prospettive per tutti quelli che
subiscono tali gravi lesioni. Al CTO vengono attuate le tecniche microchirurgiche
più avanzate e vengono seguiti i protocolli internazionali di cura.
I risultati, sempre più incoraggianti, permettono al prof. Marsico
ed alla sua èquipe di guardare al futuro con fiducia.Questo è
di conforto anche per tutti noi. Sapere che esiste una struttura e persone
che si dedicano con passione, impegno e capacità a tale chirurgia
complessa ed importante ci rasserena. Gli sforzi economici ed organizzativi
della dirigenza tutta della Asl RM C, del Direttore Generale Dr. Bultrini
e del Direttore Medico Dr. FrancescoVaia saranno sicuramente premiati.
Gravissima
lesione da schiacciamento con amputazione subtotale della mano causata
da un macchinario industriale |
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Prima
dell’operazione |
Risultato
della ricostruzione a 4 mesi |
Risultato
della ricostruzione a 4 mesi |
La
divisione di chirurgia della mano
È costituita da ventiquattro posti letto, equamente divisi tra
pazienti donne ed uomini. Lo staff infermieristico, coordinato dalla Capo-sala
Suor Maria Gabriella è composto da dodici infermieri professionali
e quattro ausiliari. L’attività chirurgica si svolge su tre
sedute operatorie (Martedì, Giovedì e Venerdì); l’ambulatorio
viene effettuato due volte la settimana, il Lunedì ed il Mercoledì.
Le prenotazioni possono essere effettuate presso il CUP della ASL RM C
al seguente numero: 800986868. lI recapito telefonico del Reparto è
06/51003635.
Nel corso del 2002 sono stati eseguiti circa 1200 interventi chirurgici
di cui 150 in urgenza; oltre 4000 sono state le visite ambulatoriali effettuate.
I tempi di attesa per gli interventi chirurgici in elezione sono di circa
2 mesi. Per la traumatologia è possibile accedere al Reparto attraverso
il PS. oppure attraverso l’Ambulatorio di Accettazione dell’ospedale
che viene effettuato tutte le mattine.
La U.0.C. di Chirurgia della mano è contattabile tramite Internet
al Sito www.microchcto.it diretto e coordinato dalla Dr.ssa Anna Maria
Artale ove sono riportati tutti gli aggiornamenti utili per i colleghi,
per il mondo sanitario e per i pazienti.
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