Caso report
Il trattamento laparoscopico con singolo accesso trans-ombelicale (less) in chirurgia ginecologica

L'approccio laparoscopico rappresenta una valida e sicura alternativa alla laparotomia in molteplici condizioni cliniche, garantendo migliori risultati in termini di morbidità perioperatoria ridotta, bassa quota di complicanze correlate, recupero funzionale più rapido con tempi di ospedalizzazione più brevi ed un consecutivo miglioramento della qualità di vita delle pazienti 1-2. Nonostante questi numerosi vantaggi, l’approccio laparoscopico standard è caratterizzato da multiple incisioni cutanee (da 3 a 5), ognuna delle quali lunga da 3 a 15 mm. Ogni accesso cutaneo comporta specifici rischi di sanguinamento, di infezione, di danno d’organo e di formazioni di ernie ed aderenze con un successivo aumento della morbilità ed un potenziale peggioramento dell’esito estetico 3. Al fine di ridurre la quota di complicanze relativa al numero ed alle dimensioni delle incisioni cutanee addominali e di migliorare il risultato cosmetico, negli ultimi anni sono state introdotte le cosiddette tecniche mini-laparoscopiche che utilizzano un singolo trocar a multipli canali operativi inserito in addome attraverso un’unica incisione cutanea. Tale tecnica innovativa viene definita attraverso l’acronimo L.E.S.S. (Laparo-endoscopic single site Surgery) che comprende altri termini quali S.I.L.S. (Single port Incision Laparoscopic Surgery) o S.P.A. (Single Port Access surgery).
Attualmente sono state riportate in Letteratura le prime esperienze applicative del LESS in campo ginecologico che hanno dimostrato la fattibilità e l’efficacia di tale tecnica innovativa anche in questa disciplina4-7.
Fino ad oggi le procedure effettuate tramite LESS sono state l’enucleazione di cisti ovariche semplici, cisti dermoidi ed endometriosiche, annessiectomie mono e bilaterali e salpingectomie per patologia tubarica fino all’ isterectomia extra fasciale totalmente laparoscopica mediante LESS per l’iperplasia e il cancro dell’endometrio.
Tali esperienze seppur iniziali ci hanno permesso di acquisire una progressiva conoscenza della tecnica, dei potenziali benefici e dei relativi limiti.
L’approccio laparoscopico attraverso un singolo accesso laparoscopico prevede l’utilizzo di un unico trocar dotato di multipli ingressi per gli strumenti operativi (Laparo Endoscopic Single-Site Surgery, Olympus Winter & IBE GMBH, Amburgo - Germania). Tale dispositivo è caratterizzato da tre elementi: un introduttore, una valva fissante, ed il trocar stesso. Un’incisione cutanea longitudinale di circa 2 cm viene effettuata attraverso l’ombelico; successivamente attraverso il grasso sottocutaneo viene evidenziata la fascia addominale che viene incisa per una lunghezza di circa 2 cm. L’utilizzo di versatili strumenti multi-funzione (presa, coagulo e taglio contemporaneamente) e del manipolatore uterino sono consigliati durante l’approccio LESS, in quanto permettono di minimizzare i limiti della tecnica relativi rispettivamente al ridotto numero di accessi a disposizione (2 canali operativi all’interno dello stesso trocar vs 3 trocar tipici dell’approccio standard) e all’asse parallelo degli strumenti.
Dati preliminari acquisiti dalla nostra serie dimostrano che tutte le pazienti considerate eleggibili per il trattamento mediante LESS, possono essere sottoposte alla procedura con buon esito, in un tempo operatorio adeguato ed con una bassa quota di complicanze correlate.
Un BMI elevato, un’anamnesi positiva per precedente chirurgia laparotomica o laparoscopica, od un volume fino ad 8cm delle formazioni cistiche annessiali non hanno rappresentato un ostacolo al completamento di tali procedure mediante LESS. L’introduzione dello stesso trocar inoltre è risultata semplice e sicura richiedendo progressivamente minor tempo.
L’analisi condotta sul dolore post-operatorio ha mostrato una percentuale relativamente bassa di pazienti che richiedono terapia antalgica durante le prime ore dopo l’intervento ed un pronto recupero funzionale.
Questi risultati così soddisfacenti sono verosimilmente da mettere in relazione al trauma minimo provocato da un'unica incisione a carico della parete addominale quali fascia muscolare e peritoneo ed alla struttura flessibile del trocar stesso.
In conclusione, possiamo affermare che l’approccio laparoscopico con singolo accesso rappresenta una tecnica fattibile, efficace e sicura nel trattamento delle patologia annessiali benigne ed è caratterizzato da un buon controllo del dolore postoperatorio ed un ottimale esito estetico con la cicatrice nascosta all’interno dell’ombelico.
Tuttavia, sono necessari studi prospettici randomizzati per confrontare tale innovativo approccio mini-invasivo con la tecnica laparoscopica convenzionale.

	CASO REPORT / Legenda figure
	Figura 1 Il trocar è composto da 2 ingressi per l’insufflazione e l’essufflazione della CO2 e da 3 ingressi per gli strumenti operativi (2 accessi da 5 mm ed 1 accesso da 12 mm)	Figura 4 Risultato estetico al termine della procedura chirurgica	Figura 2-3 L’utilizzo di versatili strumenti multi-funzione (presa, coagulo e taglio contemporaneamente) sono consigliati durante l’approccio LESS, in quanto permettono di minimizzare i limiti della tecnica relativi rispettivamente al ridotto numero di accessi a disposizione e all’asse parallelo degli strumenti

BIBLIOGRAFIA

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5. Fagotti A, Fanfani F, Marocco F, Rossitto C, Gallotta V, Marana E, Scambia G. Laparoendoscopic single-site surgery for the treatment of benign adnexal diseases: a pilot study. Surg Endosc. 2010 Sep 25.
6. Fagotti A, Fanfani F, Rossitto C, Marocco F, Gallotta V, Romano F, Scambia G. Laparoendoscopic single-site surgery for the treatment of benign adnexal disease: a prospective trial. Diagn Ther Endosc. 2010;2010:108258. Epub 2010 Feb 8
7. Fanfani F, Rossitto C, Fagotti A, Rosati P, Gallotta V, Scambia G. Laparoscopic myomectomy at 25 weeks of pregnancy: case report. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Jan-Feb;17(1):91-3.